2017 어린이·청소년 인터넷광고교실

특강 신청서 (초·중학교)

▣ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 이용)에 의하여 다음의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.( ○ ) 개인정보의 수집 및 이용 목적 한국인터넷광고재단에서 운영하는 어린이·청소년 인터넷광고교실 파견학교 모집을 위한 신천자 연락 등 수집하는 개인정보: 특강 신청자의 전화번호, 팩스번호, e-mail 주소, 소속 주소지, 등 개인정보의 보유 및 이용기간: 어린이청소년 인터넷광고교실 자료 보존 기간(최소 10년) 어린이·청소년 인터넷광고교실 신청 교사는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집 및 이용을 거부할 경우 인터넷 광고교실 참여가 거부될 수 있음을 알려드립니다.
소속학교	학교명 : / 직위 : (교직경력 년차)
담당과목 / 학년	(초등은 초등이라고 작성) / 학년
학교주소	( )
성 명
연 락 처	휴대폰
	학교전화
	FAX
	이메일
특강희망 수업 (과목)	(예: 자유학기제, 방과후 수업, 창의적 체험활동, 교과수업 연계 등)
특강 희망일자 및 시간	1안: 2안: 3안: ※ 특강은 11월~12월 초에 한해 가능하며, 최종일자는 파견강사와 조율 후 변경될 수 있음 ※ 최소 1개 학급 특강 가능하며, 여러 학급 특강 희망 시 신청 주시면, 추후 신청학교 현황에 따라 검토 후 연락드리겠습니다.
교육인원	명
노트북 및 프로젝터 여부	□ 있음 □없음 시청각자료(PPT, 애니메이션 시청 등)를 위한 기자재
인터넷광고 교사연수 수강여부	□ 있음 ( 201 년) □없음
비고	(기타 요청 및 문의사항 작성)

귀 재단에서 실시하는 어린이·청소년 인터넷광고교실 특강을 신청합니다.

2017년     9월     일

신 청 인               (인)